附加险投保单号码
no：附加险保险单号码no： 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
第一部分1．主险名称： 主险基础保险金额： 元（￥ ）主险保险单号码： 主险责任起止时间：2．被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别： 出生日期： 年 月 日年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码：（此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）： （办）： 邮编：□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。3．投保人姓名： 身份证号码： □□□性别： 出生日期： 年 月 日年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码：（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：电话号码（宅）： （办）： 与被保险人关系： 邮编：□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1） 意外伤害保险特约 □（2） 附加意外伤害医疗保险特约 □① 意外伤害医疗保险金 □ ② 意外伤害医疗津贴 □（3） 附加豁免保险费特约 □（4） 附加住院医疗日额给付保险特约 □（5） □（6） □6．保险费合计人民币（大写）： ￥（ ）7．付款方式：现金□ 支票□ 自动转帐□ 自行交纳□8．特别约定 第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人1． 工作单位名称：2．过去二年平均年收入 元。3．身高 厘米；体重 公斤。关于投保人1． 工作单位名称：2．过去二年平均年收入 元。 3．身高 厘米；体重 公斤。关于被保险人是 否4．是否从事过现职业以外的职业？ □ □
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